고액의 보험금 청구 경험이 있어서 현장 조사를 위해 직접 방문하는 손해사정사를 만나봤다면 이 글이 도움이 될거다. 보통 고액의 보험금 청구건이라면 서류 작성 및 현장 조사가 필요해서 보험사에서 나오는 손해사정사를 만나는데 어떻게 대응해야하는지 정리해봤다.
보험금 청구
- 실손의료비
- 진단비
- 수술비
- 입원비
- 후유장해
- 치료비 등등
보험에 따라 보험사에 첨부하는 서류가 좀 다양한데 병원비가 얼마 안되는 치료 등을 받고 보험금 청구를 하면 심사가 거의 없듯이 빠르게 지급을 해준다.
반대로 보험 가입을 한 지 1년이 지나지 않았을 때 보험금 청구를 하거나 청구한 금액이 150~200만원 정도 되면 보험사에서 보낸 손해사정사가 현장 조사를 위해 출장을 나온다. 만나는 장소는 자택이나 카페에서 많이 봄.
만나서 하는 얘기는 보통 가장 먼저 어디 병원을 갔었네요? 하고 서류를 몇 장 준다.
그리고 자연스럽게 서명 부탁한다고 하는데 하고나서 지급 심사에서 고지사항 및 병원 조사에서 문제가 없다면 보험금이 잘 나오지만, 문제가 생기면 보험금이 깎이거나 아예 지급이 안될 수 있다.
손해사정사와 이야기 할 때 핵심은 [서명], [직업], [병원 이름] 3가지다. 이것들은 주의해야함.
손해사정사 만났을 때 주의사항
먼저 서류 내밀고 서명하라고 해서 확인도 하지 않고 싸인하는 사람들이 많은데 이러면 안된다.. 보통 주는 서류가 [위임장], [진료기록 열람동의서], [보험금 지급지연 확인서] 등이 있다.
가장 중요한건 진료기록 열람동의서임. 이게 있으면 보험사측에서 병원 진료기록을 볼 수 있는데 문제는 병원명이나 진료과 등을 쓰지 않고 백지로 싸인을 하게 되면 손해사정사가 제3의 병원도 방문할 수 있다.
이로인해 본인도 모르던 병력을 보험사에서 발견해 고지위반이 걸린다면 보험금 미지급은 물론 보험 해지 위험성도 생김..
그리고 손해사정사가 어디어디 병원 다녔는지 많이 물어보는데 이때 보험사측에서 확인되지 않은 병원은 굳이 알려주지 않아도 된다. 우리만 손해임..
그런데 보험사에서 청구한 병원에 대한 기록은 대부분 모두 확인이 가능하기 때문에 청구한 병원과 확인되는 병원에 대한 것은 싸인을 해줘야 한다. 이외에는 서명하지 않아도 됨.
보험금 지급에 불리한 서류들
- 부제소 합의서
- 면책 동의서
- 의류자문 동의서
[부제소합의서]란 이 보험을 강제 해지 당했거나 보험금을 받지 못하더라도 이 부분에 대해서 알고 있었고 추후 소송을 걸지 않겠다는 내용이 들어가 있음. 이건 절대 서명하면 안되는 서류임.
다음으로 [면책 동의서] 이건 말 그대로 보험사가 책임을 피하는 것에 대한 동의를 해주는 것이다.
보험금 조사로 인해서 보험금이 나오든 나오질 않든 향후 동일 부위에 대한 질병 및 상해가 발생하면 보상하지 않겠다는 서류다. 이것도 서명해줄 이유가 전혀 없음.
또 [의류자문 동의서] 이것도 보험사에서 많이 악용하는 서류 중 하나다.
이거는 보험사 측에서 섭외한 의사에게 자문을 구하는 것을 동의하는가 묻는것인데 보험사가 고객을 신뢰하지 못할 때 의료전문가에게 맡기는 것이다.
웃긴건 이 서류가 동의를 하지 않으면 보험금 지급을 하지 않겠다 떼쓰는 곳들이 몇몇 있다.
의류자문 동의서 찝찝한 이유
- 보험사 측에서 원하는 의사에게 물어봄
- 가입자 측에서 원하는 의사에게 물어봄
- 제3의 의료기관에 물어봄
위와 같은 과정인데 1번은 당연히 보험사측에 유리하게 의견을 내놓고 2번 또한 가입자에게 유리하게 소견을 써준다. 결국 3번째로 넘어가 제3의 기관에 자문을 구하는데 이것도 무작위 배정이 아닌 보험사 측에서 정해진 병원 중 랜덤이다.
그래서 매우 찝찝함. 그나마 다행인건 판례를 찾아보니 받았던 기록들이 좀 보인다.
가장 좋은 방법은 처음에 동의를 무턱대고 하지 말고 주치의 진단서나 소견서에 이견 혹은 문제가 있다는 객관적인 증거가 있을 때만 동의를 해주면 된다.
만약 보험사에서 서명 없이는 보험금을 주지 않겠다고 통보한다면 개무시하고 [독립 손해사정사]에게 상담을 받는 것이 정답이다.
독립 손해사정사는 어디서 찾냐? 아래 글이 도움이 될 거다.
제출하지 않아도 되는 서류
- 건강보험공단 요양급여내역
- 국세청 연말정산
위와 같은 자료들을 보험사에서 요구할 수 있는데 먼저 [건강보험 공단 요양급여 내역서]에는 진료비, 진단명, 입원일, 투약일, 상병코드, 상병명 심지어 병원 이름 및 의사 이름까지 확인할 정도로 세부 정보가 다 들어가 있다.
이런 서류를 보험사에서 요청하는 이유는 업무처리를 빠르게 진행하려는 목적도 있으나 이것보다는 사실 고객에게 보험금을 지급하지 않아도 되는 건덕지를 더 자세히 볼 것 같다.
만약 보험사에 약점을 잡히면 보험금 미지급은 물론 보험 해지까지 발생할 수 있는 리스크가 있다.
다음으로 [국세청 연말정산]이 내용도 요양 급여내역서와 비슷하게 불리하게 작용함. 다행히도 이 두 자료는 보험사에서 요구를 하더라도 굳이 제출하지 않아도 되니 주지 말자.
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