4세대 실손보험 전환 요구 한번씩 들어봤을텐데 보험사에서는 왜 변경하라고 권하는걸까? 여기서 보험사 이득일 위해라고 생각할 수 있는데 4세대 실손보험은 금융감독원에서 개정한 것이다. 또 가입자 입장에서 어떤 실비가 유리한지 쉽게 정리해봤다.
4세대 실손보험 체크리스트
- 실손의료비의 변화
- 비급여치료 저렴하게 받는법
- 4세대 실손보험 전환 방법
- 4세대 실비 전환은 누가?
위에 같이 알아볼건데 먼저 [실손의료비]란 가입자가 4,000만명을 넘어 제2의 건강보험이라고 불리는데 실비보험이다. 실제로 쓴 비용을 돌려주는 보장인데 병원 원무과에서 수납시 영수증을 주는데 건강보험공단 혜택을 받는 급여와 혜택을 받지 못하는 비급여로 나뉘어서 지불한 총액이 정해진다.
실비는 건강보험 혜택이 없는 비급여 치료까지 보장해주는것이 장점이다. 그래서 급여와 비급여 몇% 이렇게 돌려줌. 몇몇 질병들을 제외하고는 대부분의 의료비 항목을 보장하기 때문에 보험사 입장에서는 적자 요소다. 실비만 가입하려면 안 받아줌.
보험사가 실비로 인해 적자를 보는 가장 큰 원인은 바로 [비급여 항목]인데 의료기술이 발달하면서 비급여 청구도 급격히 늘고 병원에서 비급여 과잉진료도 겹쳐 보험사는 손해를 메꾸기 위해서 매년 보험료를 올리는 것이다.
실손보험 변화
표준화 이전 1세대(09년 07월31일 이전)
표준화 이전 1세대 실비는 각각 어느 보험사인지에 따라 보장이 달랐다. 또 만기가 80~100세라서 이때까지 약관 변경 없이 고정된 보장을 받을 수 있다는 장점이 있지만, 80세 만기인 사람들은 이후 보장을 못받는 단점이 있음..
그리고 1세대 실비는 보상 받을 수 있는 날짜가 사고일로부터 180일, 365일 제한이 있다. 그래서 1년이 지나고나서는 보상이 나오질 않음.
예를 들어 상해로 뼈가 부러져서 올해 1월 삽입 수술을 받았는데 내년 2월에 삽인한걸 빼는 수술을 한다면 이건 보장 제외다.
실비 개정에서 가장 큰 차이점으로는 [본인부담금]인데 1세대 실비는 이게 전혀 없거나 5천원만 내면 나머지 금액은 전부 보장해줬다.
다음으로 증권에 [상해입원의료비]가 아니라 [상해의료비]라고 적힌 분들은 산재보험이나 차사고에서 보상을 받았더라도 중복으로 50%를 추가로 받을 수 있다.
다만, 치매나 치질의 항문질화과 정신과에서는 보장이 없고 한방병원이나 치과는 급여만 보장을 했음.
실손보험 2세대(09년 08월~17년 03월)
보험사마다 달랐던 보장이 이때부터는 똑같아졌다. 차이점은 만기가 1년 갱신, 15년 만기다.
1세대 실비는 80~100세까지 변경사항이 없었는데 2세대 실비는 15년마다 보험사에서 정한 약관대로 변경이 됨. 그래서 2세대 실비 가입자들은 15년 뒤 2028년부터는 자동으로 4~5세대 실비를 따르게 된다.
또 본인부담금도 발생하는데 급여는 10%, 비급여는 20%다. 통원도
- 의원 10,000원
- 병원 15,000원
- 종합병원 20,000원
공제하는데 영수증을 보면 밑에 [요양기관종류]라고 있다.
의원급에 체크되어 있다면 1만원 공제, 병원급에 체크라면 15,000원 공제, 종합병원 이상부터는 20,000원을 공제하는거다. 약값도 8,000원 본인 부담금이 있음.
2세대 실손보험 바뀌면서 그럼 좋아진건 없냐? 장점도 있다. 보상 받을 수 있는 날짜가 최초 입원일로부터 1년 그리고 이후에는 면책기간을 두고 1년을 또 보장해준다.
주변에 사례를 들자면 다리를 크게 다쳐서 3년 넘게 병원에 있던 사람이 있는데 1년 보상나오고 90일 안나왔다가 다시 재보장이 됐다. 1세대 실비의 경우 1년만 보상해주고 더 이상 해주질 않음.
또 다른 장점으로 항문질환과, 한방병원 및 치과 그리고 정신과 급여 항목에 대한 보상이 새로 생겼다.
실손보험 3세대 (2017년 3월 ~ 2021년 7월)
크게 달라진 점은 [비급여 3종 세트]다. MRI, 주사, 도수치료에 대한 한도와 횟수가 생긴 단점이다. 비급여 3종에 대해서는 본인부담금도 따로 30,000원 공제하고 있음.
여기서 꿀팁하나 주자면 MRI도 급여가 있고 비급여가 있다. 머리랑 허리쪽은 [급여]이고 나머지는 다 비급여다.
예전 1~2세대 실비 가진 사람들은 MRI 한번 찍으면 최소 50만원 이상 병원비가 나가지만, 통원 1회 한도가 25만원이라서 무조건 입원을 해야지 본인부담금을 줄일 수 있었음.
그런데 3세대 실손보험 부터는 비급여 MRI 한도가 300만원이라서 굳이 입원하지 않아도 보장 받을 수 있다. 주의할 점은 머리랑 허리쪽은 급여에 해당되기 때문에 통원 1회 한도를 미리 염두하자.
또 다시 단점으로는 해외치료 보장이 사라졌다.
4세대 실손보험 (2021년 8월~)
2~3세대는 15년마다 보장이 변경된 반면 4세대는 5년마다 보장이 변경된다. 그리고 한 질병이나 사고당 5,000만원이었던 한도가 연간으로 바뀌었고, 본인부담금도 급여 20% & 비급여 30%로 비율이 올랐다.
통원한도 또한 25만원에서 20만원으로 내려갔고 비급여에 대한 100회라는 한도가 생겨버렸다. [비급여 3종] MRI, 주사, 도수치료 한도는 동일하나 10회 효과 확인 후 최대 50회까지 보장을 해준다고 함.
장점으로는 습관성 유산, 불임, 호르몬 투여비용, 여드름, 피부질환, 비만, 태아의 선천성 뇌질환 같은 급여 항목은 보장을 해준다.
4세대 실손보험 가장 큰 변화는 [비급여 개인별 할증 제도]인데 비급여에 대한 과잉 의료이용을 억제하기 위해서 보험금 지급액에 따라 차등으로 할증 또는 할인이 적용된다.
보험료가 매년 오르는건 다른 사람들이 계속 청구를 하니까 보험사 손해율이 높아져서 갱신 시 보험료도 오르는건데 어떻게 보면 안 아픈 사람들이 아픈 사람들의 병원비를 내주고 있는 셈이니 병원을 자주 가지 않는 사람은 보험료가 더 저렴해진다.
참고로 중증질환자 같은 산정 특례자나 장기요양 1~2등급은 보험료 할증에서 제외되니 안심해도 됨.
그리고 총 보험료가 할증되는게 아닌 비급여 특약안 할증이 되는거다. 이 할증 제도는 1년 단위로 초기화되는데 올해 비급여 지급액이 100만원이 넘어 할증이 붙더라도 내년에 청구 이력이 없으면 다음에 할인이 들어간다.
비급여 치료 저렴하게 받는법
할증을 피하기 위해서는 비급여 항목이 100만원을 넘지 않아야 한다. 그런데 MRI나 도수치료 가격이 병원마다 금액이 꽤 차이가 크다. 우리는 굳이 저렴한 병원 직접 찾을 필요없이 [비급여 진료비용 공개제도]를 이용하면 됨.
건강보험이 적용되지 않아 정해진 금액이 없는 진료항목들은 병원이 자체적으로 금액을 정하기 때문에 병원마다 차이가 있을 수 있다. 부르는게 값이라는 뜻임..
예시로
- 라식이나 라섹
- 물리치료
- 내시경
- 상급병실료
등을 생각하면 된다. 보건복지부 장관이 건강보험 심사평가원과 병원의 가격정보를 공개하도록 했는데 덕분에 환자들은 합리적인 선택을 할 수 있게 됐다.
실비를 가입하면 상품설명서 안에도 적극 활용하라고 안내로 써져있음.
방법은 건강보험심사평가원 홈페이지에 들어가서 [비급여진료비정보]를 클릭하면 지역별로 의료기관명을 검색하거나 위치 허용을 통해 가까운 위치에서 찾을 수 있다.
[건강보험심사평가원 바로가기]
비급여 진료 비용을 1년마다 새롭게 공개하도록 정해져있으니 이를 적극 활용해서 4세대 실손보험 할증을 피하도록 하자.
4세대 실손보험 전환 방법
아주 간단하다. 고객센터 또는 담당 보험설계사에게 전화하거나 지점을 내방하면 전환이 가능하다.
그리고 전환을 신청했더라도 보험금 청구 이력이 없으면 6개월 내에 다시 예전 실비로 전환도 가능하다. 참고할건 반드시 같은 보험사로만 전환이 가능하다는 점이다.
4세대 실손보험 전환 고민이라면
표준화 이전 실비
가입 시점에 따라서 만기, 갱신주기, 보장범위, 보장한도, 본인부담금이 전부 다르다.. 표준화 이전에 가입한 실비라면 보장 내용이 다 달라서 더더욱 고민이 될거다. 먼저 살펴볼 것들을 순서대로 나열하자면
- 만기 확인
- 비용 확인
- 현재 몸 상태와 미래 고민
단독 실비로 가입이 가능했음에도 불구하고 보험설계사 수당 때문에 종합보험안에 같이 들어간 가입자들이 많을텐데 옛날 보험은 만기가 짧다. 그래서 가장 먼저 만기가 언제인지 보자. 80세라면 난감할거다.
두 번째로 얼마인지 정확히 파악하자. 주변의 사례를 예로 들자면 실비에 적립금까지 총 10만원 넘게 냈는데 고객센터 전화하니 적립금도 뺄 수 없는 보험이었음. 그래서 전환을 택했고, 현재는 4만원대 내면서 1달에 6만원이나 절약을 할 수 있게 됐다.
세 번째로 어떤 치료를 받고 있는지 그리고 향후에는 어떤 치료를 받을지 미리 생각해야한다. 예를 들면 백내장 치료시 다초점렌즈 삽입하는 사람들이 많은데 2016년 1월부로 렌즈삽입술은 미용목적으로 보장이 안됨..
또 허리가 아파 도수치료를 자주 받는데도 비급여 항목이 연간 100만원을 넘겨버리면 할증이 붙고.. 또 현재 중증환자라면 기존 실비를 유지하는것을 추천함.
표준화 이후 실비 (2013년 10월 이후)
사실 큰 차이가 없다. 이유는 2028년부터 다 같이 바뀌기 때문이다. 하지만 그 안에 백내장 다초점렌즈 수술을 할 계획이다 혹은 허리 치료를 받을거라면 치료를 전부 받고 향후 자동으로 4세대 실손보험 전환 기다리면 된다.
반대로 건강해서 병원가는 일이 적다면 월 부담료를 줄이기 위해 4세대 실손보험 전환 바로 해도 좋다. MRI를 입원하지 않고 받을 수 있는 장점도 생김.
1세대부터 4세대 실손보험 자세한 비교가 더 필요하다면 아래 글을 참고하자.
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